【별지 제1호】

대학생 창업강좌 지원 신청서

단 대 명			개설학(부)과					개설학기
교과구분			학수번호				분반		학점
교과목명				수강인원				책임교수
담당멘토 (1)	소속			직책				성명
담당멘토 (2)	소속			직책				성명
위와 같이 대학생 창업강좌 지원을 신청하고자 합니다. 2017년 월 일 학(부)과장 : (인)
첨부서류	1. 창업강좌 멘토 위촉동의서 각 1부. 2. 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 각 1부. 3. 멘토 확인 증빙서류(이력서, 경력증명서, 자격증 사본 등) 각 1부.
부경대학교 창업지원단장 귀하

<붙임 1>

2017년 □창업선도대학□‘대학생 창업강좌’

멘토 위촉동의서

성 명			소속
주민등록번호
현 주 소
연 락 처	전화번호		핸드폰
	E-mail		FAX

본인은 2017년 창업선도대학 육성사업 ‘대학생 창업강좌’ 멘토 위촉에 동의하며, 강의계획에 따라 멘토링을 성실히 수행할 것을 서약합니다. 본 의무를 이행하지 못할 경우 불이익(지원금액 전액 환수 조치)을 받음에 동의합니다.

2017.     .      .

성 명 :             (서명)

부경대학교 창업지원단장  귀하

<붙임 2>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

부경대학교는 창업선도대학 육성사업 ｢대학생 창업강좌｣ 와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 창업선도대학 육성사업 ｢대학생 창업강좌｣와 관련한 사업 운영·관리 및 세무신고를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주민등록번호, 소속, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, fax)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 5년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행 및 세무신고를 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	고유식별정보(주민등록번호)	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 창업진흥원 : 창업선도대학 육성사업 전담기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 창업선도대학 육성사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 멘토로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2017년     월      일

동의자  성명 :                   (서명)

<붙임 3>

이   력   서

※ 본 이력서에 기재된 개인정보는 부경대학교 창업지원단(산학협력단)의 세무신고 등을 위하여 사용됩니다.

사 진*		성 명*			전 문 분 야
주민등록번호*
	분류1*	기술 / 경영
성 별*		연 령	만( )세
분류2	ex)전기전자, 회계, 경영 등
HP
* 개인정보보호법 제 24조에 의거하여 본인의 고유식별 정보 수집에 동의하십니까? (사용목적: 세무신고, 사용기간: 2017. 4. 1. ~ 2018. 5. 31.) □ 네, 동의합니다. □ 아니오, 동의하지 않습니다.
인적사항
주 소*
계좌정보*	은행명*		계좌번호*
E-mail		전화번호*
소속기관*	□ 대학 □ 공공기관 □ 민간기업 □ 기타
* 계좌정보 증빙 : 통장사본
소속사항
소속기관명*		부 서(과)
직위(직급)*	(대학)	□ 교 수 □ 부교수 □ 조 교 수 □ 기 타
(공공기관)	□ 기관장 □ 임 원 □ 관리자급 □ 실무자급
(민간기업)	□ 대 표 □ 임 원 □ 관리자급 □ 실무자급
학력사항
구분	학위취득일	학교명	학과명	학위	상태
대학교					ex)졸업
대학원 (석사)					ex)졸업
대학원 (박사)					ex)수료
경력사항	(추가하여 작성가능)
년도 (부터～까지)	소속 기관명	직위(급)	비고
～
～
～

* 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.(단, 동의하지 않을 시 비용지불이 제한될 수 있습니다.)

* 본 이력서에 기재된 정보는 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2017.  00.  00.           위 본인 :             (인)