[붙임 1]

SMART 해양수산 레지던스 프로그램 신청서

1. 신청자 및 실습 기관

신청자	학과		성명
	학년		연락처
	학번		email
	지도교수
현장 실습 기관	기관명		기관 대표 연락처
	소재지		담당자
	실습 시작일	201 . . .	담당자 연락처
	실습 종료일	201 . . .	담당자 email

신청서도 선발기준 중 하나입니다.  2. 현장실습 목표 및 현장실습계획 내용을 성실히 작성하여 주시기 바랍니다. (붉은 글씨는 인쇄시 출력되지 않습니다.)

2. 현장 실습 목표

3. 현장 실습 계획

위와 같이 스마트 해양수산 융합 미래인력양성사업단에서 시행하는 SMART 해양수산 레지던스 프로그램 신청서를 제출합니다.

201  .    .    .

신청인:                (인)

지도교수:                (인)

학과(부)장:                (인)

스마트 해양수산 융합 미래 인력양성 사업단장 귀하

[붙임 2]

SMART 해양수산 레지던스 프로그램 선정자

서  약  서

소속:

학년:

학번:

성명:

위 본인은 스마트 해양수산 융합 미래 인력양성 사업단에서 지원하는 SMART 해양수산 레지던스 프로그램을 성실히 이수할 것이며, 본인의 과실로 인하여 본 교육을 수료하지 못할 경우 이에 따라 발생하는 비용을 감수하며  향후 사업단에게 지원하는 각종 장학혜택 및 기타 사업단 지원사업의 수혜대상에서 제외되어도 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

201 .    .     .

신청인:             (인)

스마트 해양수산 융합 미래 인력양성 사업단장 귀하

[붙임 3]

개인정보 제공 및 활용 동의서

학 과	학 번	성 명	동의여부
			□ 동의	□ 거부

<개인정보 수집 안내>

본인은 개인정보 보호법 제15조에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

○ 개인정보의 수집의 목적

- 프로그램 고지사항 안내, 피드백 등을 위한 원활한 의사소통 경로

- 여행자 보험 등 학생의 편의를 위한 활동에 개인정보가 요구될 시 처리

○ 개인정보 수집 항목

- 성명, 주민등록번호, 사진, 이메일 주소, 전화번호 (휴대폰), 주소, 계좌번호 등

○ 개인정보 보유기간

- 개인정보 보호법에 의거 법률로 정한 목적 이외의 다른 어떠한 목적으로도 사용되지 않으

며 내부 규정에 의해 사업종료 후 5년간 저장 후 파기

○ 동의하지 않을 경우의 처리

- 이용자는 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램 참여 절차(사실 확인

등)가 제한됨으로 불이익을 초래할 수 있습니다.

2016 년   월     일

(인)

부경대학교 스마트 해양수산 융합 미래 인력양성 사업단장 귀하

[붙임 6]

SMART 해양수산 레지던스 프로그램 학생 활동 평가서

평가 대상 학생:

현장 실습 기관 및 부서명:

현장 실습 기간: 201 .   .   . ~ 201 .   .   .(실습일 :    일)

자문료 입금 은행:

자문료 입금 계좌번호(평가자 본인 명의):

평가 항목

1. 학생의 실습 태도에 대한 평가 (매우 성실, 성실, 보통, 불성실, 매우 불성실)

2. 학생의 직무향상 정도에 대한 평가 (상당히 향상, 약간 향상, 미흡)

3. 자유롭게 평가 의견을 적어주세요.

4. 실습일수 확인표

2016년 12월
22(목)	23(금)	24(토)	25(일)	26(월)	27(화)	28(수)	29(목)	30(금)	31(토)
2017년 1월
1(일)	2(월)	3(화)	4(수)	5(목)	6(금)	7(토)	8(일)	9(월)	10(화)	11(수)	12(목)	13(금)	14(토)
15(일)	16(월)	17(화)	18(수)	19(목)	20(금)	21(토)	22(일)	23(월)	24(화)	25(수)	26(목)	27(금)

※ 실습일란에 체크

위와 같이 평가 대상 학생에 대한 평가 결과를 제출합니다.

201 .   .   .

평가자:               (인)

부경대학교 스마트 해양수산 융합 미래 인력양성 사업단장 귀하

[붙임 7]

SMART 해양수산 레지던스 프로그램 활동 보고서

소 속		지도 교수
학 년		활동 기간
학 번		활동 기관
성 명	(인)	기관 담당자

작성 시 활동사진 등을 첨부하여 3장 이상 작성하도록 합니다. 활동사진은 사업단에 파일 또한 제출바랍니다(ck7738@naver.com : 제목 : 레지던스프로그램, 학과명, 성명)붉은 글씨는 인쇄시 출력되지 않습니다.

1. 활동 목표

2. 활동 기관에 대한 설명

3. 활동 내용

4. 본 활동을 통해 배운 내용

5. SMART 해양수산 레지던스 프로그램에 대한 건의 사항 및 개선점

스마트 해양수산 융합 미래 인력양성 사업단장 귀하

[붙임 8]

SMART 해양수산 레지던스 프로그램 정산서

■ 사용내역

(금액단위 : 원)

연번	영수일자	건 명	금액	비고
1
2
3
4
5
6
계

※ 별지에 연번 순서별 영수증 첨부

[붙임 10]

SMART 레지던스 프로그램 안전교육 자료

- 안전관리 등 준수사항 -

1. 참가 학생으로서 품위를 유지하고 우리 대학교의 학칙과 실습업체의

규정 준수

2. 위험지역 출입 금지

3. 천재지변, 상해 및 질병 등에 노출되지 않도록 자기관리를 철저히 해야

하며, 사고가 발생되지 않도록 안전관리에 최선을 다할 것

(사업단에서 상해보험 가입)

4. 현장실습 기관담당자의 지시에 따라야하며, 비상상황을 대비하여 기관담당

자의 연락처를 숙지하고, 중요한 사항 발생 시 현장담당자, 학과사무실,

사업단 측에 알리도록 하고, 음주, 폭행(성희롱, 성추행, 성폭행 등 포함)

등 발생 가능성이 있는 사고 예방

5. 숙박을 해야 하는 경우, 시설안전 및 보안여부에 신경 쓸 것

6. 현장실습 자격상실(본인 서약서 위반사항)

· 우리대학교의 학칙과 현장실습업체 규정 위반

· 현장실습의 원활한 진행에 비협조적이거나 심각한 문제 야기

· 학생의 신분을 벗어난 행위로 인한 학교의 명예 실추 등