환자 의료이용 행태의 시각화 아이디어 공모 신청서

접수 번호

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본인은 환자 의료이용 행태의 시각화 아이디어 공모에 위와 같이 응모하며, 공모 요강의 제반 사항에 대해 동의합니다.

2016년         월         일

응모자  :                  (서명)

개인정보 수집에 관한 안내

1. 수집ㆍ이용 목적: 공모전 응모자 인적 정보 확인 및 공모 관련 이용(공지사항 안내 등)

2. 수집하려는 개인정보 항목: 소속, 성명, 주소, 연락처(이메일, 휴대전화)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 환자 의료이용행태의 시각화 아이디어 공모 기간

(최종 선정 작품 발표 이후 파기)

4. 개인정보 수집 미동의 시, 참가가 제한될 수 있습니다.

※ 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다. □ 동의

(동의 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)

국민건강보험공단이사장 귀중