[붙임 4]

장학생(경제적사정곤란) 선정 신청서

소  속

환경·해양대학 지구환경시스템과학부 공간정보시스템공학전공     학년

성  명

학 번

생년월일

직전학기성적

학년도    학기    평점평균 :        /4.5  이수학점 :

주  소

연락처

(집 :                       )

본인계좌번호

은행

계좌번호

신청유형

( √표시 )

□실직    □휴·페업    □파산    □개인회생

□장애우 가정    □중증질환투병 등

□자연재해 등    □기타(             )

국가장학금 신청여부

(Y/N)

거주상태

( √표시 )

□자택 □친척 □하숙  □기숙사  □자취  □기타(             )

학비조달

( √표시 )

□부   □모   □형제ㆍ자매  □친척  □본인  □기타(           )

위 본인은 2022학년도 1학기 경제적사정곤란 장학생으로 선정되고자 신청합니다.

◆ 첨부 서류

￭ 공통서류: 가족관계증명서(상세)* 주민등록번호 뒷자리*처리, 개인정보 수집·이용 동의서

* 부(父)또는 모(母)를 기준으로 발급

￭ 신청유형별 제출서류

〔   〕실직: 고용보험수급자격증, 고용보험피보험자격상실신고사실통지서

〔   〕휴·폐업: 휴·페업사실증명원

〔   〕파산: 파산확정증명원(결정문)

〔   〕개인회생: 변제수행 납입증명원, 개인회생 결정문

〔   〕장애우가정: 장애인증명서(심한 장애인)

〔   〕중증질환․희귀난치성질환 등 : 진단서, 의료비 영수증

〔   〕자연지해 등 천재지변: 천재지변을 입증할 수 있는 서류(공공기관 발행)

〔   〕기타: 공공기관 등에 의해 가계곤란정도를 입증할 수 있는 서류

2022년     월       일

신청인                      (인)

부 경 대 학 교 총 장  귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

부경대학교 귀중

부경대학교(이하 ‘대학’)가 장학생 추천 ‧ 선발 및 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 대학이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

◦ 수집 및 이용목적

- 제출자료의 진위확인 및 장학생 추천 ‧ 선발관련 업무처리

- 장학생 선발에 필요한 정보

◦ 수집하는 개인정보 항목

- 개인식별정보: 성명, 생년월일, 학번, 학과, 주소, 성적, 국가장학금신청여부 등

- 수집방법: 장학생 선정 신청서

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가

불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

※ 위 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하시지 않을 경우

장학생 선발 및 장학금 지급에 불이익을 받을 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

2. 민감정보 처리에 대한 동의

◦ 수집 및 이용 목적 : 장학생 추천 ‧ 선발 및 관리

◦ 개인정보 항목 : 가족사항 및 인원, 소득 및 재산정도, 가계곤란 해당 사유 및 관련 증빙 자료 등

◦ 개인정보 보유 및 이용기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가

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□ 동의함           □ 동의하지 않음

2022년       월      일

성명 :              서명 또는 (인)