부경대학교 LINC+사업단장 귀하

2021년도 LINC+「지역사회혁신 펠로우」신청서
◇ 신청자 인적사항
학과					□ 학부 □ 대학원	성명
학번						학년 / 학기
생년월일						성별	□ 남 □ 여
연락처		주소
		E-mail				핸드폰
◇ 경력사항 - 학생 교육 및 인솔, 자원봉사활동 등
NO.	경력 내용			기 간		주요 역할
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◇ 지원동기 및 특기 - 각오 등 자유롭게 서술
◇ 개인정보의 수집․이용 및 제공 동의
□ 개인정보의 수집·이용 목적 ○ 부경대학교 LINC+사업단 [지역사회혁신 펠로우]의 모집을 위한 면접전형과 LINC+사업단 펠로우 관리 및 향후 지원자 사후 관리 등 ○ LINC+사업단의 성과확산 및 성과환류를 위한 정보이용 등 □ 수집하려는 개인정보의 항목 ○ 소속, 성명, 학번, 생년월일, 연락처, 경력, 특기 및 자격사항 등 신청서에 기재된 모든 개인 정보 □ 개인정보의 보유 및 이용 기간: LINC+사업의 사업기간 중 활용 ※ 개인정보의 수집·이용 및 제공 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 “부경대학교 LINC+사업단 [지역사회혁신 펠로우]” 참여에 제한이 있을 수 있습니다.
개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 동의합니다. 예 ( ) / 아니오 ( )
위와 같이 2021년도 LINC+사업단「지역사회혁신 펠로우」신청서를 제출합니다. 2021. . . 신청인 : 0 0 0 (서명 또는 인)

[제1호 서식]

※ 신청서는 LINC+사업단 김환 주무관(051-629-4274)에게 방문(용당캠퍼스 행정관 2층 210호) 또는 이메일(linc804062@pknu.ac.kr) 제출