[서식 1]

장애대학생도우미지원사업 학생별 지원신청서

	일련 번호 :	기재하지 말 것
성명(한글)		사진 (3x4) 전자파일(JPG) ※생략가능
주민등록번호		-	(뒷자리 번호 생략)
소속 대학(교)		대학		학과		학년
장애유형/등급		등급
도우미 요청 인원 및 세부사항	일반도우미 ( )명
학습지원( ), 생활지원( ) ※중복선택 가능
도우미 요청 기간	20 . . . ~ 20 . . .( 개월간)
기 지원실적	회	~ , ~ (기간 생략가능)
전화 번호	( )		-		비상연락처(HP)	( )		-
학생 주소	(우. )
위와 같이 『20 학년도 장애대학생 지원 사업』의 도우미 지원을 요청합니다.
20 년		월		일
학생 성명		(인)
담당자(또는 지도교수) 성명		(인)
장애학생지원센터장 귀하

[서식 3]

학과장(지도교수) 추천서

성          명 :

전   공(학과) :

학          년 :

학          번 :

위 학생은 본 대학의 교육 활동을 수행함에 있어 장애학생 도우미 지원이 필요하다고 판단되어,『20  학년도 장애대학생 도우미 지원』대상자로 추천합니다.

20  년    월    일

학과장(지도교수) ○○○    (인)

[서식 4]

서  약  서

(장애대학생)

본인은 『20  학년도 대학 장애학생 도우미 지원 사업』의 지원을 받아 학내 교수․학습활동 등에 최선을 다할 것이며,

동 사업 종료 후 6개월 간 사업의 개선 방안 마련 및 관련 정책수립에 참고할 수 있도록 개인의 신상 정보(각종 통계 및 설문조사에 한함)를 관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적으로 정보를 공개하는데 동의합니다.

20  년    월    일

.

학 생 명 :                  (인)

학    과 :

학    년 :

학    번 :

연 락 처 :