[서식(붙임) 1-1]

도전장학(드림챌린저) 자기계발신청서

접수번호	※ 미기입
성 명			성 별
단과대학			학 과
학 번			학 년
휴대폰	- -		이메일
재학성적 평점평균 (F포함)			직전학기 평점평균 (F포함)
공인 외국어 성적	시 험 명 (토익 등)		점 수
계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주: ※ 본인 명의의 계좌만 가능
자기계발 주제

2018.     .     .

신청자 :              (인)

부경대학교총장 귀하

[서식(붙임) 1-2] (별지 계획서)

도전장학(드림챌린저) 자기계발계획서

자기계발 주제 :

2018.   .  .

소속 :

학번 :

성명 :

○  도전장학(드림챌린저) 자기계발 계획 본문

1. 도전주제

2. 도전목적

3. 도전동기

4. 세부일정 및 활동계획

5. 도전완료 시 활용 계획

6. 예상 소요경비

항 목	예 상 산 출 내 역	예상금액	비 고
합 계

※ 항목은 교통비, 식비, 숙박비, 활동비 등으로 나누어 구분하여 작성

※ 본 서식을 기본으로 하며, 도전주제의 성격에 따라 변경 및 추가 가능하며, 한글파일(3~5장으로 작성)

[서식(붙임) 1-3]

개인정보수집 및 활용 동의서

부경대학교(이하 “대학”)은 원활한 도전장학(드림챌린저)사업에 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·활용·제공하고자 합니다. 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

❏ 개인정보 수집 및 활용 동의

수집 및 활용 항목	수집 및 활용 목적	활용 및 보유기간
성명, 연락처, 이메일, 공인외국어성적, 계좌번호	본인식별, 사업신청 등	사업기간 및 완료 후 3년

개인정보 수집/ 활용에 관한 사항에 동의하십니까? ☐  동의함  ☐  동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 수집/활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않은 경우 도전장학(드림챌린저)사업 신청에 불이익을 받을 수 있습니다.

년     월     일     본인               (서명)

[서식(붙임) 1-4]

서    약    서

본인은 도전장학(드림챌린저)에 참가함에 있어서 탐방기간 동안 다음   사항을 철저하게 이행할 것을 보호자 연서로 서약합니다.

1. 도전기간 동안 부경대학교 학칙을 준수한다.

2. 도전기간 동안 민간외교관으로서 대한민국의 명예를 실추시키는 어떠한 행위도 하지 않는다.

3. 도전기간 중 발생한 사고에 대해서는 본인이 전적으로 책임을 진다.

4. 도전기간 중 발생한 사고 및 질병에 대해서도 본인이 전적으로 책임을 지며 따라서 도전 전 여행보험을 반드시 가입하고 그 증빙서류를      학생복지과에 제출 한다.

5. 상기내용을 위반하였을 경우 장학금 지급이 제외됨을 인지하고 본인이 전적으로 책임을 진다.

					년		월			일
보호자:				(인)		신청자:							(인)

부경대학교총장 귀하

[서식(붙임) 1-5]

학 부 모  동 의 서

본인은 아래 학생의 보호자로서, 동 학생이 “도전장학(드림챌린저)프로그램”대상자로 선발될 경우 학생의 국내․외 대외활동 참가에 동의하며, 참가 기간 중 사고가 발생할 경우 부경대학교에 어떠한 책임도  묻지 않을 것임을 서약합니다.

※ 서약은 반드시 본인 자필이어야 합니다.

20   년     월      일

학생 성명 :

보호자 성명 :                  ( 인 )

보호자 전화번호 :

부경대학교 총장 귀하